Sagittale balans reconstructie van de wervelzuil

Wervelzuilmisvormingen bij volwassenen (Adult Spinal Deformity) is een uiteenlopende groep gaande van idiopathische juveniele scoliose tot nieuw ontstane en degeneratieve wervelzuilmisvormingen, met vaak een decompensatie in het coronale en sagittale vlak. De laatste jaren wordt de misvorming in het sagittale vlak in toenemende mate erkend als een oorzaak van blijvende pijn en handicap. Verscheidene recente studies hebben aangetoond dat een verstoring van de sagittale balans rechtstreeks verband houden met een verminderde gezondheidsgerelateerde levenskwaliteitscore (HRQoL), en dat een postoperatieve herstel van de sagittale balans een merkelijke verbetering voor de levenskwaliteit van de patiënt betekent.

Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen primaire en secundaire oorzaken. 

Primaire oorzaken:

• Degeneratief discuslijden op verschillende niveau’s
• Ankyloserende spondylitis (Ziekte van Bechterew)
• Diffuse Idiopathische skeletale hyperostose (DISH)

Secundaire oorzaken:

• Inzakken van een wervel tgv:Trauma 
• Osteoporose 
• Tumor 
• Infectie
• Na voorgaande wervelzuilchirurgie: 
• Voorafgaande fusie van wervels met een afvlakking van de normale kromming van de wervelzuil (flat-back-syndrome) 
• Aantasting van aanpalende niveau’s aan een voorafgaande fusie of bij loslating van materiaal. 

Deze laatste (voorafgaande wervelzuilchirurgie) is de meest frequente oorzaak van een symptomatische wervelzuilmisvorming met verstoring van de sagittale balans die heelkunde vereist.

Het voornaamste symptoom is een voorovergebogen houding met de onmogelijkheid om in een rechte houding te staan, waarbij vaak er een buiging in de knieën en/of heupen optreedt om het evenwicht te behouden. Vaak gaat dit gepaard met hevige pijn, in de rug en vaak ook uitstralend in de benen. De klachten nemen meestal toe bij inspanning en hebben een belangrijke beperking van de dagelijkse activiteiten tot gevolg.

• Röntgenopname (RX) van de ganse wervelzuil, inclusief het bekken.
• MRI/CT om druk op zenuwwortels te bepalen

• Niet-chirurgische Behandeling
• Zoals bij alle vormen van lage rugpijn wordt in eerste instantie gestart met een niet-chirurgische behandeling. Deze bestaat uit medicatie, zoals ontstekingsremmers (niet-steroidaleanti-inflammatoire middelen), en kinesitherapie ter versterking van de romp- en bekkenspieren. In geval van tekens van druk op zenuwen kunnen infiltraties overwogen worden.In het algemeen beantwoordt een symptomatische wervelzuilmisvorming met verstoring van de sagittale balans zelden langdurig aan een niet-chirurgische behandeling.
• 
  
• Chirurgische behandeling
• Gezien de reden van de verstoring van de sagittale balans verschilt van patiënt tot patiënt zijn de operaties vaak verschillend van patiënt tot patiënt. Het doel van de chirurgie blijft echter hetzelfde: het bekomen van een stevige fusie van een goed gebalanceerde wervelzuil, met verlichting van de pijn en tegengaan van verdere verslechtering. Verscheidene studies hebben aangetoond dat een herstel van de sagittale balans langdurig een duidelijke verbetering van de levenskwaliteit van de patiënt tot gevolg heeft. 

De meeste ingrepen ter correctie van een verstoring van de sagittale balans kunnen als volgt uitgelegd worden:

• Planning:​ met behulp van hiervoor ontwikkelde software wordt de graad van de misvorming bepaald en berekend welke correctie noodzakelijk is.
• Correctie van de misvorming:​ meestal gebeurt dit door één of meerdere osteotomies. Hierbij wordt de wervelzuil losgemaakt door het verwijderen van bot. De uitgebreidheid en de plaats waar bot verwijderd wordt, is afhankelijk van verschillende factoren, zoals de graad van vereiste correctie, de plaats en het type misvorming. Vaak dienen ook de zenuwwortels vrijgelegd te worden om de druk weg te nemen.
• Fixatie van de wervelzuil:​ nadat de misvorming gecorrigeerd is, dient de wervelzuil in de bekomen stand vastgezet te worden. Dit gebeurt door het plaatsen van schroeven in de wervels, die verbonden worden met staven in de gewenste vorm.
• Fusie van de wervelzuil:​ botgreffes worden langs de constructie geplaatst om het vastgroeien van de wervels te bekomen. Deze greffes zijn vaak een mengsel van eigen bot en donorbot. Het lange termijnsresultaat wordt in belangrijke bepaald door het goed vastgroeien van de wervels. Hierbij dient opgemerkt te worden dat verschillende factoren in de levensstijl van de patiënt een negatieve invloed kunnen hebben op deze ingroei, zoals roken en obesitas. De ingroei kan tevens gestimuleerd worden met verschillende synthetische producten, waarvoor in België evenwel geen terugbetaling bestaat.

Gezien de uitgebreidheid en complexiteit van een ingreep voor sagittale balanscorrectie is deze niet zonder risico’s en een multidisciplinaire aanpak door een ervaren team van anesthesisten en chirurgen noodzakelijk.Vaak gaat de ingreep gepaard met een belangrijk bloedverlies waardoor soms een bloedtransfusie noodzakelijk is. In een derde van de gevallen treedt een zenuwaantasting op, gaande van gevoelsstoornissen en een brandend gevoel in de bovenbenen tot krachtsverlies en verlamming. In de meeste gevallen zijn deze echter tijdelijk en verdwijnen ze na enkele maanden.Aantasting van de aanpalende niveau’s of een onvolledige fusie kan soms een uitbreiding noodzakelijk maken.Verder kunnen ook de complicaties die eigen zijn aan iedere vorm van wervelzuilchirurgie(zenuw- en ruggenmergbeschadiging, scheur in het ruggenmergvlies, infectie, nabloeding) optreden, als deze van de anesthesie.